Kérelem 
települési támogatásként 
iskolakezdési támogatás 
Dombóvári Közös Önkormányzati Hivatal
Ügyintézés helye: 7200 Dombóvár, Szabadság u. 18.
Ügyfélfogadás: Hétfő, szerda: 12.30-16.00
                             csütörtök: 8.00-12.00 
Telefon: 74/564-558; Fax: 74/564-511

	

Benyújtható: július 01.- szeptember 30.	

I. Személyi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:
Neve: …………………………………………………………………………
Születési neve: ……………………………………………………………….
Anyja neve: …………………………………………………………………..
Születési hely, év, hó, nap: …………………………………………………..
Lakóhely: …………………………………………………………………….
Tartózkodási hely: ……………………………………………………………
TAJ-szám: ……………………………………………………………………
Állampolgársága: …………………………………………………………….

A kérelmező igényjogosult gyermeke(i):

Neve: …………………………… Születési helye, ideje:………………………………… TAJ szám: …….-….…-……Anyja neve:………………………………………………….

Neve: …………………………… Születési helye, ideje:………………………………… TAJ szám: …….-….…-……Anyja neve:………………………………………………….

Neve: …………………………… Születési helye, ideje:………………………………… TAJ szám: …….-….…-……Anyja neve:………………………………………………….

II. A kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók száma:		fő	
			
Név	 Születési hely, idő, anyja neve	 Rokoni kapcsolat
TAJ	16. évet betöltött személy 
esetén az oktatási intézmény 
megnevezése	

			 	

III. Jövedelemi adatok
A kérelmező és a vele családban élő közeli hozzátartozók egy havi jövedelme forintban:
 A jövedelem típusa	 Kérelmező	 Házastársa 
(élettársa)	 Gyermekei	
 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó	 	 	 	 	 	 	
 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó	 	 	 	 	 	 	
 3. Alkalmi munkavégzésből származó	 	 	 	 	 	 	
 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások	 	 			 	 	
 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások	 		 	 	 	 	
 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások		 	 	 	 	 	
 7. Egyéb jövedelem	 	 	 	 	 	 	
 8. Összes jövedelem	 	 	 	 	 	 	

1 főre jutó havi jövedelem:	…………………	Ft/hó.	

 A támogatásra jogosult az a gyermek vagy az a szülő, nevelőszülő, gyám, aki a köznevelési intézménybe járó gyermekre való tekintettel rendszeres gyermekvédelmi támogatásra nem jogosult, de a családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400 %-át. (114.000 Ft) 

Kérelmemhez mellékletként csatolom a 30 napnál nem régebbi 
•	általános iskolai tanuló jogviszonyt,
•	középiskolai tanulói jogviszonyt,
igazoló iskolalátogatási igazolást eredeti példányban.

Egyéb nyilatkozatok:
a.	Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti.
b.	Hozzájárulok a kérelemben közölt adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
c.	Kérem, hogy a benyújtott kérelmemmel kapcsolatban a kapcsolattartás papíralapon történjék. 
d.	Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem/im után a bíróság által megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ………………………….. havi összegben tartásdíjat kapok.
e.	Kijelentem, hogy az Iskolakezdési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok/nem mondok le

Dátum: 
								…….…………………………..
								            kérelmező aláírása

A kérelemhez kötelező csatolni:	Ügyintéző tölti ki:
csatolta	
	igen	nem	
1.	jövedelem-igazolást			
2.	intézményi jogviszony igazolást			
3.	gyermekek adatait igazoló okiratok másolatát			

Csatolt iratok száma összesen:	db