Kérelem 
települési támogatásként 
iskolakezdési támogatás 

Dombóvári Közös Önkormányzati Hivatal
Ügyintézés helye: 7200 Dombóvár, Szabadság u. 18.
Ügyfélfogadás: Hétfő, szerda: 12.30-16.00
                             csütörtök: 8.00-12.00 
Telefon: 74/564-549, 74/564-553; Fax: 74/564-501

Benyújtható: július 01.- szeptember 30.

I. Személyi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:
Neve: …………………………………………………………………………
Születési neve: ……………………………………………………………….
Anyja neve: …………………………………………………………………..
Születési hely, év, hó, nap: …………………………………………………..
Lakóhely: …………………………………………………………………….
Tartózkodási hely: ……………………………………………………………
TAJ-szám: ……………………………………………………………………
Állampolgársága: …………………………………………………………….

A kérelmező igényjogosult gyermeke(i):

Neve: …………………………… Születési helye, ideje:………………………………… TAJ szám: …….-….…-……Anyja neve:………………………………………………….

Neve: …………………………… Születési helye, ideje:………………………………… TAJ szám: …….-….…-……Anyja neve:………………………………………………….

Neve: …………………………… Születési helye, ideje:………………………………… TAJ szám: …….-….…-……Anyja neve:………………………………………………….

II. A kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók száma: | | fő

Név

Születési hely, idő, anyja neve

Rokoni kapcsolat
TAJ

16. évet betöltött személy 
esetén az oktatási intézmény 
megnevezése

III. Jövedelemi adatok
A kérelmező és a vele családban élő közeli hozzátartozók egy havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa

Kérelmező

Házastársa 
(élettársa)

Gyermekei

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó | | | | | |
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó | | | | | |
3. Alkalmi munkavégzésből származó | | | | | |
4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások | | | | | |
5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások | | | | | |
6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások | | | | | |
7. Egyéb jövedelem | | | | | |
8. Összes jövedelem | | | | | |

1 főre jutó havi jövedelem: | ………………… | Ft/hó.

 A támogatásra jogosult az a gyermek vagy az a szülő, nevelőszülő, gyám, aki a köznevelési intézménybe járó gyermekre való tekintettel rendszeres gyermekvédelmi támogatásra nem jogosult, de a családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a szociális vetítési alap mindenkori legkisebb összegének 400 %-át. (114.000 Ft) 

Kérelmemhez mellékletként csatolom a 30 napnál nem régebbi 
•	általános iskolai tanuló jogviszonyt,
•	középiskolai tanulói jogviszonyt,
igazoló iskolalátogatási igazolást eredeti példányban.

Egyéb nyilatkozatok:
a.	Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti.
b.	Hozzájárulok a kérelemben közölt adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
c.	Kérem, hogy a benyújtott kérelmemmel kapcsolatban a kapcsolattartás papíralapon történjék. 
d.	Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem/im után a bíróság által megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ………………………….. havi összegben tartásdíjat kapok.
e.	Kijelentem, hogy az Iskolakezdési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok/nem mondok le

Dátum: 
								…….…………………………..
								            kérelmező aláírása

A kérelemhez kötelező csatolni:

Ügyintéző tölti ki:
csatolta

| igen | nem
1.	jövedelem-igazolást | |
2.	intézményi jogviszony igazolást | |
3.	gyermekek adatait igazoló okiratok másolatát | |
Csatolt iratok száma összesen: | db