Kérelem köztemetés költségének részletekben történő megfizetésének
engedélyezéséhez

Dombóvári Közös Önkormányzati Hivatal
Ügyintézés helye: 7200 Dombóvár, Szabadság u. 18.
Ügyfélfogadás: Hétfő, szerda: 12.30-16.00
                             csütörtök: 8.00-12.00 
Telefon: 74/564-549, 74/564-553; Fax: 74/564-501

	

	
A köztemetés költségeinek legfeljebb 12 havi részletben történő megfizetése kérelem alapján engedélyezhető, amennyiben az eltemettetésre köteles személy családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a szociális vetítési alap 300%-át, egyedülálló vagy egyedülélő személy esetében a szociális vetítési alap 400%-át.

I. Az elhunyt adatai

Név: ………………………………………………………………….
Születési név: …………………………………………………………
Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………
Anyja neve: ……………………………………………………………
Lakóhely: ………………………………………………………………
Tartózkodási hely: …………………………………………………….
TAJ-szám: ……………………………………………………………..
Állampolgársága: ……………………………………………………..

II. A kérelmező személyére vonatkozó adatok

Név: ………………………………………………………………….
Születési név: …………………………………………………………
Anyja neve: ……………………………………………………………
Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………
Lakóhely: ………………………………………………………………
Tartózkodási hely: …………………………………………………….
TAJ-szám: ……………………………………………………………..
Telefon (nem kötelező megadni):  ……………………………………
Állampolgársága: ……………………………………………………..

A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő – ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező – közeli hozzátartozók száma:
		               fő	
Név (születési név)	 Születési helye, ideje (év, hó, nap) 	
Anyja neve	TAJ	

			 	

III. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa	Kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek	
 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó							
 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó							
 3. Alkalmi munkavégzésből származó							
 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások			 				
 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások							
 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások							
 7. Egyéb jövedelem							
 8. Összes jövedelem							

Az 1 főre jutó havi jövedelem:		 
Ft/hó.	

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ………………………. havi összegben tartásdíjat kapok.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ………………………. havi összegben tartásdíjat fizetek.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7a) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Magyar Államkincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján – ellenőrizheti.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.
Tudomásul veszem, hogy a személyes és különleges adataim az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk (1) bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.
Kijelentem, hogy jelen ügy során nem kívánok az elektronikus ügyintézés lehetőségével élni.

Kijelentem, hogy az önkormányzati támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról 
                                                     
                                    lemondok                                nem mondok le.
Dátum: 	

................................................ 
kérelmező aláírása